안녕하세요. 오늘은 노동행정정보 공유와 관련하여 「산업재해보상보험법」에서 규정한 산재보험제도 하의 보험급여, 보험종류, 적용방법에 대해 포스팅하겠습니다.
(주요내용)1) 산재보험 개요 및 관련용어(산재보험의 개념 및 특징)2) 적용범위(동법 제6조)3) 산재보험 인정기준(산재보험 제6조) 법 제37조)4) 산재보험급여의 종류(동법 제36조) 5) 산재보험 요양급여 신청(제40조), 산정기준 6) 처리절차 7) 진료불승인 통지에 대한 이의신청 등(동법 제103조) 8) 산재보험금 청구의 소멸시효 : 3년(동법 제112조)
1) 산재보험 개요 및 관련용어(산업재해보상보험의 개념 및 특징) 산재보험은 근로자가 직무를 수행하는 과정에서 “산업재해”를 받고 의료비, 휴직 등의 보상을 받을 수 있도록 하는 제도입니다.
혜택, 장애 혜택 등은 없습니다.
또한 산재보험은 사업주와 근로자가 각각 50%씩 부담하는 건강보험, 고용보험, 국민연금과 달리 사업주가 100% 부담한다.
또한, 근로자의 과실 유무에 관계없이 일정 금액을 근로자에게 보상하는 무과실 원칙에 입각하고 있으며, 사용자의 가입 의사와 관계없이 가입되는 의무보험의 성격이 특징입니다.
또한, 산재보험 급여는 재해로 인한 손실 전체를 보상하는 것이 아니라 평균임금을 기준으로 보상하는 정액형 보상방식을 채택하고 있습니다.
2) 적용범위 (동법 제6조) 근로자를 사용하는 모든 근로자 사업장을 적용하며, 보험료는 업종별로 다르며, 전액 사용자가 부담합니다.
(적용 제외) – 공무원연금법, 군인연금법에 따라 재해보상이 인정되는 사업, 선원법, 어선 및 어선 재해보상보험법에 따라 재해보상이 인정되는 사업, 사립학교 교직원연금법 – 가구 내 고용활동 – 농업, 상시근로자 5인 미만의 비법인 사업, 임업, 어업, 수렵업3) 산업재해보상보험 인정기준(제37조) 업무로 인한 부상을 인정합니다.
업무 수행 또는 업무로 인한 성격이 인정되는 경우 산업 재해로 간주됩니다.
– 근로자가 근로계약에 따라 업무를 수행하거나 행위를 하던 중 발생한 사고 – 사업주가 제공한 시설을 이용하던 중 시설의 결함이나 과실로 인해 발생한 사고 – 사업주가 주최하거나 사업주의 지시에 따라 참석한 행사 나. 발생한 사고 행사 준비 중 – 휴식 시간 중 사업주의 통제 하에 있다고 볼 수 있는 행위로 인한 사고 – 기타 업무 관련 사고 나) 직업병 – 업무 과정에서 발생하는 신체적 요인 및 화학적 요인, 이로 인한 질병 분진, 병원체, 신체에 부담을 주는 작업 등 근로자의 건강에 해를 끼칠 수 있는 요인을 취급하거나 이에 노출되어 발생한 경우 – 업무상 부상으로 인한 질병 – 근로기준법 제76조의2에 의거 작업장 내에서 발생한 경우 근로기준법 고객의 왕따, 폭언 등으로 인한 업무상 정신적 스트레스로 인한 질병 – 기타 업무상 질병 등
(최근 판례) 2018.9.16 서울행정법원(3행정3부)은 “과도한 업무긴장과 스트레스가 심근경색과 직접적인 관련이 없더라도 과로나 스트레스가 질병을 악화시키는 경우 업무상 재해로 인정한다”고 판결했다.
”
다) 통근사고 – 사업주가 제공하는 교통수단 또는 이에 준하는 교통수단을 이용하는 등 사업주 관리 하에 통근 중 발생한 사고 – 기타 통상적인 경로 및 방법으로 통근 중 발생한 사고 4) 산업재해보상보험 급여의 종류(제36조) 동법) 산재보험 급여의 종류는 다음과 같으며, 그 중 신청 관련 자료는 ‘의료급여’를 중심으로 안내합니다.
(가) 요양급여근로자가 근무 중 사고가 발생한 경우 공단이 설치하거나 지정하는 의료기관에서 진료를 받은 경우에는 그 비용을 공단이 해당 의료기관에 직접 지급하는 것을 원칙으로 하나, 근로자가 부득이한 사유로 인하여 치료를 먼저 받는 경우도 있으며, 치료비를 지급하는 경우도 있으며, 임금의 성격상 근로자에게 직접 지급해야 할 비용을 근로자에게 직접 지급하는 경우도 있습니다.
(나) 장해급여 이 경우 장해로 인한 근로손실을 보상하기 위해 지급하는 보험급여입니다.
– 치료가 완료된 후 체내에 남아 있는 질환의 상태에 따라 면제 또는 일시불로 지급됩니다.
장해보상연금 : 1종(평균임금 329일분) ~ 7급(138일분) 장해일시금 : 1급(평균임금 1,474일분) ~ 14급(55일분) *산업재해보상 보험법(별표2)
장해급여표(제57조 제2항 관련) (평균임금기준) 장해등급 장해보상연금 1급 1,474일 291일 2급 1,309일 3급 257일 1,155일 장해일시금 224일 4급 1,012일 5급 193일 869일 6급 164일 737일 7급 138일 616일 8급 495일 9급 385일 10급 297일 11급 220일 12급 154일 13급 99학년은 14학년은 55일 동안
또한, 위에서 언급한 산재장해등급 기준과 관련하여, 근로능력 상실 정도 등에 따라 1급부터 14급까지의 세부사항을 구분하고 있으며, 각 장해등급을 판단하는 기준이 규정되어 있음을 참고하시기 바랍니다.
같은 법 시행규칙 별표 5와 같다.
(다) 휴직급여 산업재해 또는 업무상 질병에 걸린 근로자가 요양으로 인해 근로를 할 수 없는 기간 동안 부상을 입은 근로자와 그 가족에게 생계보호를 위해 지급하는 보험급여이다.
산재근로자에게는 요양으로 인한 실업기간 중 일평균임금의 70%가 지급되지 않는다.
* 참고 : 평균임금 산정방법 및 산정제외기간 – 평균임금 : 근로기준법에 따른 평균임금 또는 고용노동부장관이 고시(붙임)하는 임금입니다.
산정사유가 발생한 날 이전 3개월 동안 근로자에게 지급된 임금 총액을 그 기간의 총 일수로 나눈 금액이며, 입사 후 3개월 미만인 경우에도 산정됩니다.
동일한 일당 단위. (참고: 평균임금 산정기간에서 제외되는 기간) 평균임금 산정기간 중 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 기간이 있는 경우에는 해당 기간 및 해당 기간 동안 지급된 임금을 평균임금 산정기간 및 총액에서 차감합니다.
각각 임금. – 수습기간 – 2 사용자 귀책사유로 인한 휴직기간(근로자의 귀책사유로 인한 휴직기간 포함) – 3 출산 전후 휴직기간 – 4 업무상 요양을 위한 휴직기간 부상 또는 질병 – 5 육아휴직 기간 – 6 쟁의행위 기간(불법 쟁의행위 기간 포함) – 7 병역, 예비군, 민방위 훈련 이행을 위한 휴직 또는 휴직 기간. 해당 기간 동안 임금이 지급된 곳 – 8 업무 외의 부상 또는 부상 질병 또는 기타 사유로 인해 사용자의 승인을 받아 휴업을 한 기간. 다만, 근로자의 귀책사유로 인한 정직, 감봉, 해고, 대기기간, 불법쟁의행위 기간은 평균임금 산정기간에 산입됩니다.
(라) 유족급여 및 장례비 근로자가 업무상 사유로 사망하거나 사망한 것으로 추정되는 경우 근로자와 동거하고 있던 유족의 생계를 보장하기 위해 지급하는 보험금입니다.
지불하다.
장례비란 장례에 소요되는 비용으로 실비 성격의 임금을 말한다.
유족급여연금 : 기본연봉의 52~67% (평균임금×365) 일시 : 평균임금 1,300일 장례비 일시 : 일평균임금 120분 – 최대 : 17,241,680원 – 최저 : 12,460,160원 (마)간호급여 산재근로자가 수급을 완료하고 (바)상병보상연금을 수급한 후 실제로 치료를 받은 자에게 보험급여를 제공하는 제도입니다.
치료를 시작한 날로부터 2년이 지나도 치료가 되지 않기 때문입니다.
치료기간이 연장된 경우에는 재해근로자와 그 가족의 생활안정을 지원하기 위해 휴직급여 대신 보상수준을 높여 지급하고 있습니다.
(사) 직업재활급여 1급~12급 장애인의 조기복귀를 위한 직업훈련(예정), 직장적응훈련 또는 재활훈련을 받은 사업주에 대한 산업재해 복귀를 위한 지원 . 5) 산재보험 요양급여 신청(법 제40조), 산정기준(요양급여 신청 등) 요양급여(진폐로 인한 요양급여는 제외) 신청은 산재보험금 신청서를 받은 후 발급하여야 함 사업장 소재지, 사고 경위, 사고 진단서 등을 말합니다.
– 직접접수 – 팩스로 접수(사업장 관할 근로복지공단) – 산재보험 가입병원 대리 접수 번호가 있음 인터넷 신청의 경우 한국근로복지공단에 접속 보상복지 => 진료신청 => 수료증 로그인 => 산업재해상담신청서 작성 및 신청 접수 근로복지공단 고용산업재해보상보험 종합서비스 자주찾는 서비스 종합서비스 이용안내 직장/대행 대행 보수총액계산서 다운로드 부과고지 보험료조회 합의보험료조회 추정액 보험료 신고서 근로자자격취득신고 업무신고 확인서 예술가/근로자 확보 보고서 노무자 보수월액 보고 의료기관 초기/의료기관 변경 치료신청서 치료계획/집중재활치료계획 이력조회 개인부담보험료조회 정지급여 청구자 산재환자정보조회 1 -산재 상담 클릭… total.comwel.or.kr 신청 관련, 근로복지공단에서 구비서류에 문제가 없으면 신청 내용에 따라 차이가 있을 수 있으나 꼭 확인하시기 바랍니다.
일반적으로 신청 후 2주 이상 소요됩니다.
*(참고) 요양급여 등의 결정(도법시행령 제21조) 공단은 요양급여 신청을 받으면 접수일로부터 7일 이내에 요양급여 지급 여부를 결정합니다.
신청인(대리의 경우 의료기관 포함)과 피보험자에게 요양급여 지급 여부를 결정합니다.
다만, 7일의 처리기간에는 다음의 기간은 포함되지 않습니다.
– 심판위원회 심의기간 – 조사기간 – 협의기간 – 요양급여 신청 관련 서류 보완기간 – 보험계약자 및 가입자에게 통지 의견청취에 소요되는 기간 – 업무상 재해 인정 여부를 판단하기 위한 역학조사나 기타 필요한 조사에 소요되는 기간 보험계약자에게 통보하고 보험계약자의 의견을 확인하여 신청을 처리합니다.
– 사고 경위 등 중요사항을 사실과 다르게 기재하여 보험급여를 받은 경우 동법 제84조에 따라 부당이득추수 등 불리한 처분을 받게 됩니다.
– 사업장관리번호는 근로복지공단 홈페이지(http://www.comwel.or.kr)에서 사업장명 등으로 검색하실 수 있으며, 확인이 어려울 경우 가까운 사업장에 문의하시기 바랍니다.
또는 콜센터(1588-0075)(전화, 방문)로 도움을 받으실 수 있습니다.
– 고용산재보험 종합서비스(https://total.comwel.or.kr)에서 회원가입 또는 휴대폰 인증 후 바로 요양급여 신청 진행상황을 확인하실 수 있습니다.
– 개인정보의 수집, 이용, 조회, 보험급여결정 통지에는 별도의 동의절차가 필요하지 않으며, 제3자 이용 및 동의 여부와 관계없이 통지됨을 알려드립니다.
– 신청인이 대리인을 선임한 경우에는 대리인이 「대리인선임신고서」를, 가해자가 있는 경우에는 「제3자 행위에 의한 사고발생신고서」를 제출해야 합니다.
(의료급여의 범위) – 진찰 및 검사 – 의약품 또는 치료재료 및 인공보철물 또는 기타 보조기구의 제공 – 치료, 수술, 기타 치료 – 재활치료 – 입원 – 간호 및 간호 – 교통비 – 기타 고용 규정된 사항 6) 처리절차 요양신청 처리 절차 – 산재 발생 => – 병원 이송(산재 지정 의료기관 존재 여부 확인) => – 산재 인정서 발급 의사의 진단서(서류) => – 요양급여 신청서 작성 후 근로복지공단 제출(산재보험 의료기관 대행 가능) => – 직업병 유무 확인 후 위 진료신청 등 처리절차에서 “불승인 처분”을 받은 경우, 신청인이 그 처분에 이의가 있는 경우 “심사청구”를 접수하여야 합니다.
처분이 있음을 안 날부터 90일 이내에 처분출장소를 거쳐 공단 산업재해심사과에 신고하여야 합니다.
또는 “행정심판”을 관할 법원에 제기할 수 있습니다.
(심판 또는 행정심판) – 보험금 결정 – 진료비 결정 – 약제비 결정 – 치료계획 변경 등의 조치 – 보험금 일시지급 결정 및 합병증 등 예방관리 조치 – 부당한 판결 8) 산재보험금 청구권의 소멸시효 : 3년(동법 제112조) – 보험급여를 받을 권리 – 산재보험의료기관의 권리 – 약국의 권리 – 피보험자의 권리 – 국민건강보험공단의 권리 혜택을 받을 권리는 5년간 행사하지 아니하면 처방완료로 소멸됩니다.
위에 감사드립니다.